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Rechazo de siniestros

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Lima,  30  de diciembre de 2004

CIRCULAR Nº S -  610  - 2004

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 Ref. :      Rechazo de siniestros
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Señor
Gerente General:

Sírvase tomar conocimiento que, en uso de las atribuciones conferidas por el numeral 9 del Artículo 349º de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley Nº 26702 y sus modificatorias, en adelante Ley General, en los términos señalados por el Artículo 331º de la Ley General,  esta Superintendencia dispone lo siguiente:

1.       Alcance
La presente Circular es aplicable a las empresas de seguros, en adelante las empresas.

2.       Necesidad de fundamentar el rechazo de siniestros

2.1    El rechazo de un siniestro debe ser necesariamente fundamentado por las empresas, debiendo basarse en pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que origina el rechazo.

2.2    Las empresas deberán informar detalladamente, mediante comunicación escrita cursada al asegurado o beneficiario, los motivos que sustentan el rechazo del siniestro, adjuntando, de ser el caso, copia de las pruebas tomadas en cuenta para fundamentar su decisión, especialmente, cuando el rechazo tenga como origen una exclusión prevista en la póliza.

3.       Información al asegurado

En la comunicación a que se refiere el numeral 2.2, las empresas deberán incorporar un apartado referido a las diferentes instancias a las que podrían acudir los asegurados,  en el supuesto que no se encuentren conformes con los fundamentos que sustentan el rechazo del siniestro, como es el caso de la Defensoría del Asegurado.

4.     Gastos generados en la investigación de siniestros

4.1      Los gastos por concepto de peritajes y demás pruebas requeridas para determinar la cobertura o rechazo de un siniestro son de cargo de las empresas. Adicionalmente, el asegurado o beneficiario podrá presentar a las empresas, bajo su costo, las pericias o pruebas de parte que estime conveniente, de no encontrarse conforme con los fundamentos utilizados por dichas entidades para sustentar el rechazo del siniestro.

4.2      En caso el asegurado o beneficiario considere que el rechazo de un siniestro es infundado podrá, conjuntamente con la impugnación del rechazo, solicitar la devolución de los gastos incurridos, a través de los mecanismos de solución de controversias previstos en la póliza.

 5.    Información a la Superintendencia

5.1      Las empresas deberán enviar a la Superintendencia, con periodicidad trimestral, la relación de siniestros rechazados, de acuerdo a los anexos que se indican a continuación:

-             Anexo N° 1           :               Impreso y firmado

-             Anexo N° 2           :               En formato Excel y en medio magnético    

5.2      La información a que se refiere el numeral anterior, corresponde a los siniestros rechazados durante el trimestre que se reporta, debiendo ser presentada dentro de los primeros 15 días útiles del trimestre siguiente.

5.3      Las empresas deberán enviar a la Superintendencia los anexos señalados  en el numeral 5.1 a partir de la información correspondiente al trimestre octubre-diciembre de 2004.

5.4      Las empresas deberán conservar, a disposición de la Superintendencia, los expedientes informados en el Anexo N° 2 del numeral 5.1, que servirán para el adecuado desarrollo de las acciones de control que realice la Superintendencia.

6.     Vigencia
La presente norma entra en vigencia a partir del día siguiente de su publicación en el Diario Oficial El Peruano, fecha a partir de la cual queda sin efecto la Circular N° S-607-2004 del 23 de marzo de 2004.

Atentamente,

   JUAN JOSÉ MARTHANS LEÓN

Superintendente de Banca y Seguros

ANEXO N° 1

RESUMEN DE SINIESTROS RECHAZADOS  (*)

Información correspondiente al trimestre  ................................................ de 2004

 

Código del Riesgo

Riesgo

Número de Siniestros

Reportados

Número de Siniestros

Rechazados

Montos de los Siniestros Rechazados

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

Total

Notas.-

(*)    Esta información deberá se concordante con los datos reportados en el Anexo N° 2.

1.        Usar los códigos de riesgos que se indican en la columna "Ganancias y Pérdidas" del Cuadro Concordante de Riesgos del Plan de Cuentas para Empresas del Sistema Asegurador, Resolución SBS N° 348-95 y modificaciones.

2.        Nombre de los riesgos correspondientes a los códigos reportados en la columna 1.

3.        Número total de siniestros reportados en el trimestre que se informa.

4.        Número total de siniestros rechazados en el trimestre que se reporta.

5.        Monto total de siniestros rechazados en el período que se reporta, expresados en Nuevos Soles con dos decimales. Para las operaciones en moneda extranjera usar tipo de cambio contable al cierre del mes que se reporta.

 

Gerente General

 

 

Funcionario de siniestros

ANEXO N° 2

SINIESTROS RECHAZADOS (*)

Información correspondiente al trimestre ...............................  de 2004

Riesgo

Número de la Póliza

Número del Certificado

Número del Siniestro

Nombre o Razón Social del Asegurado

Monto del Siniestro Rechazado

Fecha de Ocurrencia

Fecha de Reporte

Fecha de

Rechazo

Motivo de

Rechazo

Presentación de Pruebas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Notas.-

(*)    Corresponde a los siniestros rechazados durante el trimestre que se reporta.

1.          Usar los códigos de los riesgos que se indican en la columna "Ganancias y Pérdidas" del Cuadro Concordante de Riesgos del Plan de Cuentas para Empresas del Sistema Asegurador, Resolución SBS N° 348-95 y modificaciones.

2.          Código o número de la póliza de seguro asignado por la compañía.

3.          Código o número del certificado asignado por la compañía en la contratación de seguros de grupo o colectivos.  En el caso de las pólizas individuales consignar el mismo número de la póliza de seguro.

4.          Código o número del siniestro asignado por la compañía.

5.          Nombre del asegurado al tratarse de personas naturales o Razón Social en caso de personas jurídicas.

6.          Monto del siniestro reclamado por el asegurado y que ha sido rechazado, expresado en Nuevos Soles con dos decimales.  En caso de moneda extranjera, usar tipo de cambio contable al cierre del trimestre que se reporta.

7.          Corresponde a la fecha en que ocurrió el siniestro. En formato dd/mm/aaaa.

8.          Corresponde a la fecha en que la empresa toma conocimiento del siniestro. En formato dd/mm/aaaa.

9.          Corresponde a la fecha en que la empresa resolvió rechazar el siniestro. En formato dd/mm/aaaa.

10.       Indicar el motivo del rechazo: (1) Riesgo no cubierto o excluido; (2) Enfermedad pre existente; (3) Falta de pago de la prima; (4) Ocurrió fuera de la vigencia del seguro; (5) Reclamos extemporáneos (denuncia, aviso, bloqueo, etc.); (6) Beneficio consumido; (7) Documentación fraudulenta; (8) Documentación incompleta o incorrecta (falta detallar gastos, datos incompletos, etc.); (9) Facturación incorrecta (mal calculada, faltan datos, etc); (10) Copagos, deducibles o descuentos mal aplicados; (11) Excesos en costos o número de servicios, bienes o medicinas; (12) Beneficios no autorizados (bienes o servicios); (13) Otros casos.

11.       Indicar la relación de pruebas que sustentan el rechazo: (1) Documentos policiales; (2) Otros documentos oficiales (fiscalía, ministerios, etc.); (3) Documentos médicos; (4) Informe del ajustador o perito; (5) Certificado o acta de defunción; (6) Documentos de la compañía de seguros (pólizas, contratos, convenios, etc.); (7) Documentos del proveedor; (8) Otros.