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El Proyecto de Ley de Empresas aborda el "retraso" en los pagos de las reclamaciones de seguros

Herrera DKP Emisión: 01 de febrero de 2016

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Por Christine Davey el 13 de octubre del 2015, traducción libre de un artículo del estudio waltons & morse

La Ley de Seguros del 2015 (de ahora en adelante, La Ley) entrará en vigor en agosto del 2016 e introducirá lo que se ha descrito como la reforma más significativa en el derecho de contratos de seguro en más de un siglo. Sin embargo, las reformas no se detienen ahí.

El Enterprise Bill (El Proyecto de Ley de Empresas) del 2015 (de ahora en adelante, el Proyecto de Ley) propone importantes cambios adicionales al mercado de seguros por medio de una enmienda a la Ley que se podría implementar en el 2017.

Actualmente, sin considerar los estándares en cuanto al servicio, las aseguradoras no tienen ninguna obligación de pagar las reclamaciones válidas en un plazo razonable. Asimismo, el asegurado que ha sufrido una pérdida porque la aseguradora ha rehusado erróneamente pagar una reclamación de seguro válida o ha demorado en pagarla no tiene derecho a daños y perjuicios. El único recurso legal disponible para los asegurados en estas circunstancias es incoar una acción judicial por el pago de la reclamación de seguros (además del interés simple). Los asegurados no tienen derecho a reclamar daños y perjuicios por pérdidas emergentes adicionales.

Como parte de la revisión del derecho de contratos de seguro, la Comisión Legislativa reconoció que empresas, particularmente las que son pequeñas y medianas, pueden correr el riesgo de insolvencia, si no se pagan las reclamaciones con prontitud. El Proyecto de Ley propone introducir en cada contrato de seguro de indemnización una condición implícita que indica que las aseguradoras pagarán las reclamaciones válidas de seguros en un «plazo razonable». El debate sobre este punto fue largo y tendido en el periodo previo a la versión final de la Ley de Seguros y se eliminó en las últimas etapas del proyecto de ley. Si se no se cumple con esta condición, el asegurado puede tomar medidas para asegurarse que se cumpla con el pago de la reclamación de seguros y puede interponer una demanda de incumplimiento contractual y así exigir daños y perjuicios por cualquier pérdida sufrida como resultado del incumplimiento. Lo que se considera un plazo «razonable» en un caso dado dependerá de todas las circunstancias pertinentes que incluyen las siguientes:

  • el tipo de seguro;
  • la magnitud y complejidad de la reclamación;
  • el cumplimiento con las normas y directrices legales pertinentes; y
  • factores fuera del control de la aseguradora.

El Proyecto de Ley también propone que «un plazo razonable» debería incluir tiempo para investigar y evaluar una reclamación de seguros. No obstante, la forma como las aseguradoras abordan la reclamación también puede constituir un factor pertinente al determinar si no se cumplió con la condición implícita.

Hay dos tipos de pérdidas «previsibles» en el derecho contractual: (i) las que se pueden considerar imparcial y razonablemente como algo que surge de forma natural, en otras palabras, «de acuerdo con el curso normal de las cosas» y (ii) las que se derivan de circunstancias especiales que se comunicaron cuando se formalizó el contrato. Lo que se considera una pérdida previsible implicará la consideración del conocimiento de la aseguradora del negocio del asegurado cuando se celebró el contrato y si el pago atrasado de una reclamación válida interrumpiría significativamente las operaciones del negocio del asegurado.

Si se implementa el Proyecto de Ley, las aseguradoras podrán excluir la condición implícita en los contratos de seguro de consumo. Sin embargo, el Proyecto de Ley permitirá que las partes excluyan la condición implícita en los contratos de seguro comercial, siempre y cuando la aseguradora cumpla con los requisitos de transparencia según el artículo 17 de la Ley y no deje de pagar «intencional o imprudentemente» una reclamación «en un plazo razonable».

El artículo 17 de la Ley requiere que la aseguradora informe al asegurado que está aceptando un nivel reducido de protección. Esta condición desventajosa debe ser clara e inequívoca, y la aseguradora debe tomar «suficientes medidas» para enfatizar la importancia de esta disposición al asegurado (a menos que el asegurado tenga conocimiento efectivo de la condición desventajosa) antes de que se celebre el contrato o se acepte el cambio.

El Proyecto de Ley fue presentado a la Cámara de los Lores el 16 de septiembre del 2015, y la segunda lectura en la Cámara de los Lores se iba a realizar el 12 de octubre del 2015. Es probable que el Proyecto de Ley fuera aprobado por el Parlamento y recibiera el consentimiento real en el 2016, y las disposiciones relacionadas con el retraso en los pagos de las reclamaciones de seguros entrarían en vigor en calidad de ley un año después del consentimiento real.

El tema del «retraso» en los pagos de las reclamaciones de seguros fue eliminado anteriormente de la agenda de la Comisión Legislativa antes de que la Ley fuera aprobada por el Parlamento en el 2014 debido a la polémica que creó en los mercados de seguros. Sorprendentemente, ha surgido nuevamente en el Proyecto de Ley (junto con una variedad de otros temas) sin mucha publicidad.

Es posible que las aseguradoras traten de excluir los cambios propuestos relativos a los retrasos en los pagos de reclamaciones de seguros (para excluir o limitar su responsabilidad por daños y perjuicios). En caso que sí, medidas apropiadas tendrán que aplicarse para garantizar que esto se logre. De todas formas, como parte de cualquier revisión y consideración continuas de los procedimientos debido a la entrada en vigor de la Ley (a los efectos de lo que es razonable) las aseguradoras deberían seguir revisando y perfeccionando sus procedimientos y procesos para gestionar y resolver oportunamente reclamaciones válidas o para registrar factores aplicables que impactarán el plazo necesario para investigar y considerar cualquier reclamación. Las aseguradoras están muy al tanto del hecho de que sus departamentos de reclamaciones son su «escaparate», y el cumplimiento con los niveles de servicio en el mercado de Londres es un asunto de importancia continua (y competencia entre las aseguradoras). De lo contrario, las aseguradoras corren riesgo de reclamaciones por daños y perjuicios que puedan ser significativas y posiblemente excedan el valor de las reclamaciones de seguros primarios.

Si tiene alguna duda con respecto a cualquiera de los temas planteados anteriormente, comuníquese con Christopher Dunn (cjd@wamlaw.co.uk) o Christine Davey (cxd@wamlaw.co.uk).


Atentos saludos,

Carlos Peralta
Herrera DKP SRL Ajustadores y Peritos de Seguros
Teléfono: 464-1378 Fax: 452-3412 Email: cperalta@hdkp.pe

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