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>El retraso en los pagos de las reclamaciones de seguros: ¿un lobo disfrazado de Proyecto de Ley de Empresas?

Herrera DKP Emisión: 01 de marzo de 2016

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Por Michael Biltoo el 23 de octubre de 2015, artículo de Waltons & Morse

En nuestro boletín titulado «El Proyecto de Ley de Empresas "aborda" el retraso en los pagos de las reclamaciones de seguros», se analizaron los cambios propuestos por el Enterprise Bill (de aquí en adelante, El Proyecto de Ley de Empresas) del 2015 en relación con el retraso en los pagos de las reclamaciones de seguros. Los daños y perjuicios por el retraso en los pagos de reclamaciones por aseguradoras no es nada nuevo y se incluyó inicialmente en el Proyecto de Ley de Seguros del 2015, la revisión más significativa de la legislación de seguros inglesa desde la Ley de Seguro Marítimo de 1906. Sin embargo, debido a las críticas que recibió y para que este aspecto no obstaculizara la aprobación de la Ley de Seguros en el Parlamento (que entrará en vigor el 12 de agosto del 2016), el tema del retraso en los pagos surgió nuevamente en el Proyecto de Ley de Empresas del 2015. Esto fue una sorpresa para muchos en el mercado de seguros.

Los cambios propuestos fueron considerados en detalle en nuestro boletín más reciente, pero, en resumen, implicarán un cambio en todos los contratos de seguros que las reclamaciones se deben pagar en un «plazo razonable» lo cual dependerá de las «circunstancias pertinentes» de cada reclamación, aunque no calificará como incumplimiento si hay fundamento razonable para disputar la reclamación. No obstante, las partes pueden excluir esta condición de los contratos de seguro comercial.

¿Por qué la necesidad de reforma?

El problema, tal como lo describió el gobierno, es que el retraso en los pagos de las reclamaciones puede constituir un gran problema para las empresas y, tal como está redactada la ley actualmente, el gobierno considera que no hay suficientes incentivos para que las aseguradoras paguen las reclamaciones con prontitud. Aunque los Financial Conduct Authority Rules (Reglamentos de la Autoridad de Conducta Financiera) requieren que las aseguradoras paguen oportunamente, las empresas que se perjudican como resultado de las reclamaciones no pagadas en un «plazo razonable» no pueden reclamar indemnizaciones o daños y perjuicios.

En la etapa previa a la decisión de si debe haber una reforma o no, se señaló que la postura en relación con el retraso en los pagos de las reclamaciones «está fuera de sintonía con el derecho contractual general inglés» y «desincentiva a los asegurados internacionales de celebrar contratos que se rigen por el derecho inglés, y por lo tanto esto perjudica la industria de seguros del Reino Unido».

También cabe señalar que cuando fueron preguntados durante los primeros años de la consulta, una gran mayoría de aseguradoras y organizaciones de seguros que contestaron las preguntas de la Comisión Legislativa no estaba de acuerdo con que las aseguradoras debieran tener la obligación contractual de pagar las reclamaciones en un plazo razonable. Una mayoría más pequeña acordó que debería haber una obligación de pagar daños y perjuicios por pérdidas previsibles.

Posibles problemas con las propuestas

Hubo, por supuesto, desacuerdo. En particular la Lloyd's Market Association no estaba de acuerdo y destacó la dificultad de definir el término «plazo razonable» que podría dar lugar a disputas y litigios con respecto a lo que esto significa. El gobierno acepta que habrá algunos fallos judiciales iniciales, pero no cree que haya muchos (y se refiere a Escocia, donde ha habido cinco casos de retraso en los pagos de reclamaciones de seguros en los últimos 25 años).

Quizá sea un poco injusto comparar el mercado inglés, o más específicamente el mercado de Londres, con Escocia. El volumen de negocio en Londres no tiene comparación, e inevitablemente habrá casos de sucesos importantes, tales como las inundaciones en el Reino Unido en los años recientes o, incluso lo que nos toca más de cerca, incidentes tales como el del buque MOL Comfort, donde podría haber numerosas reclamaciones que las aseguradoras tengan que resolver. Por lo tanto, ¿es posible, por ejemplo, que una gran cantidad de reclamaciones se considere como una razón para un retraso en los pagos?

Hay una justificación parar un retraso en los pagos cuando la aseguradora equivocadamente podría negarse a pagar una reclamación, pero puede demostrar que actuó razonablemente al hacerlo. Esto podría causar problemas adicionales. Si la aseguradora sospecha fraude o incumplimiento con las condiciones de la póliza o incumplimiento con las mismas, lógicamente se mostraría renuente a comentarlo con el asegurado mientras se investiga. Sin embargo, de la misma manera es poco probable que el asegurado acepte que haya una demora sin que le digan a qué se debía el retraso, lo cual podría dar lugar a una posible demanda.

Por supuesto hay también ahora el riesgo de más litigios. Sin embargo, el gobierno afirma lo siguiente: «Los litigios por el retraso en los pagos serán relativamente infrecuentes, dado el requisito de que el asegurado debe cumplir con la carga de la prueba. La incertidumbre jurídica se resolverá por precedentes establecidos a través de los tribunales. El beneficio clave sería la mejora general en la gestión de las reclamaciones».

Relacionado con esto es el riesgo de reclamaciones especulativas o que no tienen fundamento, como indica la Lloyd's Market Association, y demandas independientes de mala fe que en los Estados Unidos han dado lugar a considerables daños punitivos otorgados contra las aseguradoras. La postura del gobierno en relación con lo anterior es que no existe un riesgo significativo debido a la obligación del asegurado de establecer que la aseguradora es responsable por el retraso excesivo que causó la pérdida previsible. Incluso en estas situaciones las aseguradoras podrían tener un fundamento razonable para disputar la reclamación (aunque estuvieran, al fin y al cabo, erróneas en no pagarla).

La Lloyd's Market Association también destacó que es posible que los directores de reclamaciones sean disuadidos de investigar reclamaciones dudosas por temor a reclamos de retrasos en los pagos por parte de sus asegurados. Sugirieron que se aborde mejor el tema al aplicar los Reglamentos de la Autoridad de Conducta Financiera y al pagar una indemnización al asegurado, la cual sería limitada a intereses y costas, pero por las razones antes mencionadas: el gobierno no considera que sea un riesgo considerable.

Existe la preocupación, cuando se produzca algún retraso, de que los asegurados puedan amenazar, además de su pretensión de incumplimiento del pago en virtud de la póliza, con presentar una reclamación de morosidad como una cuestión de rutina. Los asegurados rutinariamente reclamarán una cantidad superior a la suma principal y esperarán que se tome en cuenta al resolver las reclamaciones, independientemente del mérito de las mismas. Eso podría impedir que las reclamaciones se resuelvan amistosamente en muchas oportunidades (con el efecto secundario de que se requiera de más tiempo para el pago de la reclamación, y el monto que corresponde a los daños y perjuicios por el retraso en el pago puedan aumentar en este plazo interino). Es posible que sea necesario que se asienten posturas firmes con respecto a las reclamaciones de morosidad y que se ofrezcan propuestas en una etapa temprana con respecto a las reclamaciones de la suma principal.

La International Underwriting Association, aunque está de acuerdo con la idea de una obligación contractual, sugirió que la reparación del asegurado se debiera limitar a una tasa de interés establecida por ley debido a la preocupación de que remedios mayores aumenten las costas y los costos de los seguros.

El gobierno no está preocupado por este tema porque las reclamaciones sólo se presentarán en casos de pérdidas previsibles según los contratos normalmente celebrados.

Efecto del Proyecto de Ley si se implementa

Por lo tanto, el gobierno pretende introducir una obligación legal con la que tendrían que cumplir las aseguradoras para pagar las reclamaciones de seguros válidas en un plazo razonable, con la intención de «establecer un fundamento jurídico para incentivar a las aseguradoras a pagar en un plazo razonable, fomentar mejores prácticas para la gestión de siniestros y hacer que la ley cumpla con expectativas comerciales y principios contractuales comerciales comunes y corrientes». Aunque está claro que, si bien las intenciones del gobierno son inequívocas —las aseguradoras no deben retener injustificadamente el pago de las reclamaciones válidas, de lo contrario es posible que se tenga que pagar daños y perjuicios— los tribunales ingleses serán el lugar donde vamos a ver principalmente el efecto que estas propuestas, de ser aprobado por el Parlamento, tendrán en la industria de seguros.

Gestión de siniestros

Dado que ya existe un requisito según los Reglamentos de la Autoridad de Conducta Financiera de pagar las reclamaciones con prontitud, el Ministerio de Hacienda no piensa que habrá la necesidad de capacitación adicional para su personal. El Ministerio de Hacienda ya ha calculado que los gerentes principales necesitarían diez días para familiarizarse con la Ley de Seguros y dos días más para estar al tanto de las enmiendas en cuanto a los pagos en mora. Sin embargo, eso no se aproxima ni en lo mínimo a la realidad de la situación, y estas propuestas van a afectar significativamente la gestión de siniestros por parte de las aseguradoras en el mercado del Reino Unido o donde se aplique el derecho inglés.

Incluso una vez que se culmine la capacitación adicional, el gobierno reconoce que hay una nueva área de la ley que va a requerir precedentes jurídicos de los tribunales, y los gestores de siniestros necesitarán tiempo para ponerse al día con los cambios en la ley.

Por supuesto que habrá más énfasis que nunca en las aseguradoras para garantizar que sus sistemas de registros se mantengan totalmente actualizados y para que los gestores de siniestros verifiquen que se mantengan registros completos. Si hay retrasos, los gestores tendrán que considerar plenamente las razones de los retrasos y qué se puede hacer para evitarlos. Notas concurrentes y actualizaciones frecuentes para los asegurados serán importantes.

Reservas / límites de la póliza

Otra área que se verá afectada serán las reservas. Las aseguradoras podrían anteriormente tener una buena idea del límite superior de cualquier reclamación en su contra. Si el asegurado sugiere que también reclame daños y perjuicios por el retraso en el pago, tal como se mencionó anteriormente, podría fácilmente exceder la suma asegurada, esto será algo más que se tendrá que considerar a la hora de reservar el reclamo.

La posibilidad de que las aseguradoras corren el riesgo de enfrentarse a reclamaciones superiores a los límites de la póliza puede impactar su estrategia en cuanto a la póliza. Por supuesto una reclamación por daños y perjuicios no se verá afectada por un límite de la póliza —la reclamación por daños y perjuicios es una reclamación independiente basada en la falta de cumplimiento con la condición implícita, independiente de la responsabilidad de las aseguradoras según la póliza. Sin embargo, las aseguradoras podrían estar preocupadas por los altos límites de la póliza, junto con los riesgos de reclamaciones por el retraso en los pagos.

Redacción de la póliza

La medida también permitirá que las partes excluyan el régimen por defecto en los contratos de seguro comercial, siempre y cuando la aseguradora satisfaga los requisitos de transparencia que ya están establecidos en la Ley de Seguros del 2015. Eso podría significar que es posible que desee considerar la forma como se redacten las pólizas porque pueden haber casos en los que desearían excluir la propuesta según el Proyecto de Ley de Empresas, pero que podría tener un efecto secundario e impactar su capacidad para atraer empresas. Nuestra opinión es que muchas aseguradoras considerarán la exclusión de estas disposiciones en el campo marítimo. No obstante, al hacerlo, la aseguradora debe cumplir con los requisitos de transparencia que se encuentran en la Ley de Seguros del 2015.

Postura de las aseguradoras con las reaseguradoras

Otro factor es la participación de las reaseguradoras, y la aseguradora tiene que esperar saber de la reaseguradora antes de decidir si hay cobertura o no. Es posible que se tenga que revisar los contratos de reaseguro para verificar si se tiene que transferir la responsabilidad civil.

Estado actual del Proyecto de Ley

Le segunda lectura del Proyecto de Ley se realizó el 12 de octubre del 2015 ante la Cámara de los Lores. No obstante, no se discutió mucho el aspecto del retraso en los pagos de las reclamaciones (se concentró más en otras áreas de la reclamación en sí). Habrá una lectura adicional ante la Cámara de los Lores antes de que se presente ante la Cámara de los Comunes, pero la impresión general es que el Parlamento apruebe las propuestas del Proyecto de Ley de Empresas. Tal como se darán cuenta, según nuestro boletín más reciente, es probable que se otorgue el consentimiento real en el 2016, después del cual las disposiciones se convertirán en ley un año después.

Waltons & Morse LLP seguirá monitoreando el avance de las varias etapas del Proyecto de Ley a través de Parlamento e informará sobre el mismo.

Si tiene alguna duda con respecto al Proyecto de Ley de Empresas del 2015 o la Ley de Seguros del 2015, por favor no dude en comunicarse con Christopher Dunn (cjd@wamlaw.co.uk), Mark Lloyd (mal@wamlaw.co.uk), Michael Biltoo (myb@wamlaw.co.uk) o Christine Davey (cxd@wamlaw.co.uk).


Atentos saludos,

Carlos Peralta
Herrera DKP SRL Ajustadores y Peritos de Seguros
Teléfono: 464-1378 Fax: 452-3412 Email: cperalta@hdkp.pe

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